2024年05月15日，青海省西宁市城北区祁连路892号西宁市第二人民医院综合楼A区1号电梯进行电梯以旧换新的拆除作业时发生一起一般生产事故，事故造成两人重伤。事故发生后事故调查组对该起事故做出详细的调查并出具事故调查报告。11月10日，涉案企业青海渺然楼宇设备有限公司就《关于西宁市第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故调查报告》向西宁市司法局进行行政复议，事故调查组经重新调查后撤销了此前案件认定，并停止对相关涉案企业行政处罚。详情如下：
西宁市城北区西宁第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故调查报告
2024年05月15日上午11时26分许，城北区祁连路892号西宁市第二人民医院综合楼A区1号电梯进行电梯以旧换新的拆除作业时发生一起一般生产事故，事故造成两人重伤。
事发当日，依据生产安全事故报告和调查处理条例，经城北区人民政府批准，由市卫健委、城北区应急管理局、城北区市场监督管理局、城北区卫生健康局、城北公安分局、城北区马坊街道办事处、城北区总工会、城北区纪委监委、城北区检察院等单位有关人员构成的西宁市第二人民医院“5·15”事故调查组，对该起事故做出详细的调查。11月10日，涉案企业青海渺然楼宇设备有限公司就《关于西宁市第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故调查报告》向西宁市司法局进行行政复议。经核实，此案中存在部分法律条款使用不恰当、与案情真实的情况有出入。2024年11月21日，由西宁市司法局、事故调查组与涉案企业就此案进行了协调，重新进行事故调查。11月22日，事故调查组向城北区人民政府申请撤销《关于西宁市第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故结案的请示》，城北区人民政府同意撤销此案，同时向西宁市应急管理局申请撤销此次行政处罚移交，停止对相关涉案企业行政处罚。后续，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查清事故经过、事故原因和事故损失,查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改措施,重新对事故责任单位和人员提出处理建议。
经调查认定，西宁市第二人民医院“5·15”事故是一起因高处坠落造成两人重伤的一般生产安全责任事故。
（1）西宁市第二人民医院（甲方）：西宁市城北区祁连路892号，时任法定代表人：祁某清。营业范围：承担基本医疗服务工作；承担医疗科学研究工作；指导对口帮扶医院及社区卫生服务中心的业务、学术等工作。
（2）雷登电梯有限公司（乙方）：位于广州市增城区新城大道400号新城总部中心25号楼101，法定代表人：谢某为。营业范围：通用设备制造业（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
2024年5月15日上午11时26分左右，西宁市第二人民医院综合楼A区1号电梯内正在进行旧梯拆除作业，作业现场共有四名人员，其中，伤者侯某超、张某卫正处于电梯轿厢顶部进行作业，拆除了一截导轨，突然电梯钢丝绳断裂导致电梯下坠，两人从12楼电梯井内坠落至1楼，造成两名作业人员受伤。
1、伤者侯某超，男，身份证号：410323********2553，家庭住址：河南省新安县石井乡潭上村前地组。伤者侯某超自2024年5月15日住院治疗至2024年 8月1日出院，目前处于截瘫状态，在家休整疗养一年，依据《企业职工伤亡事故分类标准》和《事故伤害损失工作日标准》安全事故中重伤的计算方式已超过105日，确认此事故造成侯某超重伤。
2、伤者张某卫，男，身份证号：410323********2519，家庭住址：河南省新安县石井乡印头村石东组，伤者张某卫自2024年5月15日住院治疗至2024年 7月 17日出院，依据《企业职工伤亡事故分类标准》和《事故伤害损失工作日标准》安全事故中重伤的计算方式已超过105日，确认此事故造成张某卫重伤。
2024年5月15日11时50分左右，城北区应急管理局接到西宁市第二人民医院报告称：西宁市第二人民医院发生一起电梯维修坠落事故，现场有两名作业人员受伤。12时10分，城北应急管理局到达西宁市第二人民医院，区市场监督管理局、区卫生健康局等有关部门相继赶赴现场进行处置，经现场初步了解，2024年5月15日11时26分，西宁市第二人民医院医务人员听见一声巨响，发现A区1号电梯轿厢12楼坠落至1楼，随即实施工程人员从12楼赶至事发地点，告知电梯内有实施工程人员，立即打开电梯，将2名受伤实施工程人员送至急诊科抢救。
伤者侯某超、张某卫二人站在电梯轿厢上正在进行旧电梯拆除作业，作业时将电梯上的安全保护装置限速器钢丝绳拆除，导致安全保护装置（安全钳）未能启动，二人也未将安全带系于安全有效的固定位置，后因钢丝绳断裂导致电梯从12楼坠落导致受伤。
1、雷登电梯有限公司：雷登电梯有限公司未组织电梯施工队开展安全生产教育培训，并如实记录安全生产教育和培训情况，未向电梯施工队告知有关安全生产规章制度和安全操作规程。
2、西宁市第二人民医院：作为甲方未对施工项目进行安全检查，且施工现场无安全管理人员进行监管，未落实安全监管职责；未组织作业人员进行安全教育和培训，主要负责人及安全管理人员均缺乏安全管理意识；未严格审查中标单位相关资质，安全管理人员不专业，不履职尽责，在施工后发现部分人员无特种人员高处作业证，未及时叫停施工作业。
3、现场施工负责人：作为现场负责人崔震未组织作业人员开展安全教育培训，未落实安全管理人员监管职责，严重违规失责。
4、钢丝绳断裂原因：该事故发生时所使用的钢丝绳由现场施工作业人购买的钢丝绳，有拉断痕迹现象，根据现在勘查，发现所使用的钢丝绳磨损严重，钢丝绳强度不足，没办法承受电梯运行时的拉力和负载，易发生断裂或过度拉伸，从而失去对电梯轿厢的有效支撑，导致下坠。
雷登电梯有限公司未组织作业人员开展安全生产教育培训，并如实记录安全生产教育和培训，未向作业人员告知有关安全生产规章制度和安全操作规程，对此次事故发生负有责任。
西宁市第二人民医院未与雷登电梯有限公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调[]、未对本单位施工项目进行安全检查，同时未检查出施工方拆装作业的资质[]，对事故发生负有责任。
1、周某阳，雷登电梯有限公司青海区域负责人，未组织作业人员开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，对事故发生负有责任。
2、崔某，现场其他负责人，未组织并且开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。施工作业人员未持有特种作业人员资格证书（高处作业证），未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。
3、左某俭，时任西宁市第二人民医院常务副院长（临时负责人），未对组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对此次事故负有责任。
雷登电梯有限公司未组织作业人员开展安全生产教育培训，并如实记录安全生产教育和培训，未向作业人员告知有关安全生产规章制度和安全操作规程，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议西宁市应急管理局对其进行行政处罚。
西宁市第二人民医院未与雷登电梯有限公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调、未对本单位施工项目进行安全检查，同时未检查出施工方拆装作业的资质，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议西宁市卫生健康委对其约谈提醒，并要求其作出深刻的书面检查，将结果反馈至城北区人民政府。
1、周某阳，雷登电梯有限公司青海区域负责人，未组织作业人员开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议西宁市应急管理局对其进行行政处罚。
2、崔某，现场其他负责人，未组织并且开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。施工作业人员未持有特种作业人员资格证书（高处作业证），未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议西宁市应急管理局对其进行行政处罚。
3、左某俭，时任西宁市第二人民医院常务副院长，临时负责人，主要负责人未对组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议西宁市卫生健康委对其做处理，将结果反馈至城北区人民政府。
（一）西宁市第二人民医院：一是要以此事故为鉴，深刻吸取事故教训，定期开展安全生产隐患排查整治，针对薄弱环节制定相应整改措施，消除各类风险隐患问题。二是加强处置能力：对现有的各类应急预案做全面梳理与优化，明确应急响应流程、各部门职责分工，确保流程简洁高效，定期组织全院性应急演练，模拟多种突发场景，让医护人员及工作人员熟悉应急流程，提升应急解决能力。演练后及时总结经验，对应急预案进行动态调整。三是第三方施工项目展开全面审查，严格检查施工资质、安全协议等文件。要求施工方制定详细且可行的施工安全计划，明确安全保护措施、施工时间节点等内容。同时，加强对外包单位安全管理，医院安排专人负责施工现场监督，实时把控施工安全与进度，明确安全管理、教育培训等相关制度，针对薄弱环节制定相应整改措施，消除各类风险隐患问题，严防类似事故再次发生。
（二）雷登电梯有限公司：一是落实企业主体责任：企业应明确安全生产主体责任，建立健全安全生产管理体系，完善安全规章制度，确保各级管理人员和实施工程人员职责清晰。企业领导层需按时进行检查安全生产工作，及时排查隐患，确保安全投入到位。二是加强施工队安全生产培训：对所有实施工程人员，开展系统的安全生产培训，内容涵盖安全操作规程、风险识别、应急处置等。培训结束后进行考核，不合格者不得上岗，确保每位实施工程人员具备基本的安全意识和技能。特种作业人员一定持有有效的特种作业操作证，严禁无证上岗。企业应定期核查特种作业人员的资格证书，确保证书在有效期内，并对其操作技能做复核，确保其具备安全作业能力。三是定期开展应急演练：企业应制定完善的应急预案，并定期组织应急演练，模拟触电、高处坠落、机械伤害等事故场景，提升实施工程人员的应急反应能力和自救互救能力，通过演练察觉缺陷，及时完善应急预案。
(三）行业主管部门和属地监管：一是强化行业监督管理和属地监管责任，行业主管部门和属地监管部门应严格落实监管职责，加强对医疗机构的监督检查，确保其依法依规运营。建立常态化监督管理机制，定期开展专项检查，重点排查特定种类设备、消防设施、危险化学品管理等环节的安全风险隐患。二是针对事故暴露的问题，行业主管部门应组织全行业开展警示教育，深入分析事故原因，举一反三，完善安全管理制度。同时，加强对医疗机构的安全培训，提升从业人员的安全意识和应急处置能力。三是分析研判医疗行业安全风险隐患，组织专家对医疗行业的安全风险进行全面分析研判，着重关注第三方施工，危险化学品管理，消防安全等高危区域，制定针对性防范措施。建立安全风险隐患台账，实行闭环管理，确保隐患整改到位。四是加强隐患排查，防范事故再次发生，医疗机构应定期开展安全风险隐患自查自纠，重点排查用电安全、设备维护、消防通道等方面的问题。对发现的隐患，立即整改并上报监管部门，确保整改措施落实到位，进一步压实监管责任，提升医疗行业安全管理上的水准，切实防范事故发生。
400-112-1818
